Diyabetik Ayak Cerrahi Tedavisi

Diyabetik Ayak nedir ?

Diyabetin komplikasyonları olarak ortaya çıkan sinir tahribatı ve tıkayıcı damar hastalığı sonucunda oluşan iskemi(kan akımının azalması) zemininde, aşırı basıncın etkisiyle oluşan ayak yarası ve bunun üzerine eklenen enfeksiyon ile birlikte oluşan klinik duruma diyabetik ayak denir.Diyabet hastalarının beşte birinde hayatlarının bir döneminde ayakta geçmeyen yara, ülser veya enfeksiyon gelişir. Özellikle diyabetik ayak, hastaların hastaneye başvurma nedenlerinin yüzde 20’sini oluşturmaktadır. Buna ek olarak, amputasyon ameliyatlarının yüzde 50-70’ini diyabetli hastalar oluşturmaktadır.

Diyabetik Ayak Nedenleri

Diyabetik ayak yaralarının, damar tıkanıklığı ve sinir harabiyeti olmak üzere iki önemli nedeni bulunuyor. Diyabetin komplikasyonları olarak ortaya çıkan sinir tahribatı ve tıkayıcı damar hastalığının en çok etkilediği organ, hastanın alt ekstremitesidir.

Nöropati diyabetik ayak lezyonunun başlamasında önde gelen nedendir. Hastaneye yatırılan hastaların çoğunda çarpma, vurma, batma, yanma v.b gibi hastaların farkına varamadıkları bir fiziksel etkenin yarayı başlattığı anlaşılmıştır. Hastalar genellikle duyu kaybı nedeniyle yaralanmayı erken dönemde fark edemez ve ayakta kalmaya, yürümeye devam ederler. Bu da ilerleyici doku hasarına yol açar.

Nöropatik, iskemik ve nöro-iskemik olarak sınıflandırılan diyabetik ayak ülserlerinin akıbetini belirleyen en önemli etken periferik arter hastalığıdır. Diyabetik ayak ülserinde damar hasarı makro ve mikro damar tutulumu şeklinde olabilir.

Diyabetik Ayak İçin Yaygın Risk Faktörleri

Yaygın Risk Faktörleri	Açıklama
Periferik Nöropati	Hastanın ayağında duyusal uyaranlara (üşüme, karıncalanma, yanma, dokunma gibi) karşı hissizlik/duyarsızlık. Parmak uçlarından başlayarak uzvun başlangıcına doğru yayılan ağrılar görülebilir
Periferik Arter Hastalığı	Periferik arter hastalığı, bacak bölgesinde yer alan atardamarların tıkanması veya daralması olarak ifade edilmektedir. Diyabetik rahatsızlığı olan bireylerde periferik arter hastalığının gelişmesi diyabetik rahatsızlık yaşamayanlara göre dört kat fazladır. Söz konusu oran diyabet süresinin uzunluğu ve yaş faktörüne göre artış göstermektedir
Enfeksiyon	Diyabetik ayak yaralarında enfeksiyon oluşumu sonucunda ödem, kötü koku, irin belirtileri görülmektedir. Ancak bireyler hissizlik (nöropati) nedenine bağlı olarak deride meydana gelen nekrozu hissetmeyebilirler. Nöropatiye bağlı olarak enfeksiyon tabanlı ağrı ve sıcaklık artışları hissedilmeyebilir
Diyabet Süresi	Diyabetik ayak yaralarının oluşmasında etkili olan risk faktörlerinden bir diğeri ise diyabet hastalığının süresidir.
Diyabete Bağlı Diğer Komplikasyonların Varlığı	Diyabetik ayak yaralarının oluşumunda diyabet hastalığına bağlı diğer komplikasyonların varlığı da etkilidir.
Uygun Ayakkabı Seçimi	Duyu kaybı olan nöropatik ayaklarda oluşan kemik çıkıntılarına uygulanan baskı cilt sorunlarına neden olabilir. Uygun olmayan ayakkabı seçimi sonucunda bölgeye uygulanan baskı artmakta ve bu durum ise cilt ülserine neden olabilmektedir.
Cinsiyet	Erkeklerde kadınlara oranla ayak basıncının daha yüksek olması, erkek bireylerde ülser oluşma riskini yüksek olmasına neden olmaktadır.
Sigara Kullanımı	Diyabetik ayak yaraları için bağımsız bir risk faktörüdür.
Ayak Bakım Sağlığına Dikkat Edilmemesi	Ayak bakım sağlığına dikkat edilmesi ve düzenli olarak gerçekleştirilmesi diyabetik ayak yaralarının önlenmesinde oldukça önemlidir.
Kontrol Altında Tutulmayan Kan Şekeri Düzeyi	Diyabetik ayak yaralarının gelişmesinin nedenlerinde bir diğeri ise kandaki şeker düzeyi kontrolünün sağlanmamasıdır.
Tramva	Nöropati oluşumuna bağlı olarak hastalar küçük ya da büyük travmaların farkına varamamak tadırlar. Tekrarlı olarak meydana gelen travmalar diyabetik ayak yaralarının diğer deyişle ülserinin kronikleşmesine neden olabilecek bir risk faktörüdür.

Diyabetik Ayak Belirtileri

Ayaklarda cilt rengi değişiklikleri (morarma ve siyahlaşma)
Ayak veya ayak bileğinde şişkinlik
Ayaklardaki sıcaklık değişimleri (soğuma)
Ayaklar veya ayak bileklerinde yürümekle veya istirahatte ağrı
Ayaklardaki kalıcı yaralar
Batık ayak tırnakları
Ayak mantarları
Topuklarda kuru ve çatlamış cilt
Enfeksiyon belirtileri

Diyabetik ayak enfeksiyonu rahatsızlığının ilerlemesi ile birlikte kan dolaşımına sıçraması ve hayatı tehdit edebilecek sepsis denen duruma neden olması sonucunda görülebilecek belirtiler:

Ayakta yara ve çevresinde ağrı ve kızarıklık
Ateş
Titreme
Halsizlik
Kontrol edilemeyen çok yüksek kan şekeri düzeyleri
Müdahale geciktiğinde ileri aşamada şok

Diyabetik Ayak Evreleri

Diyabet hastalarında otonom nöropatiye bağlı terleme mekanizmasının bozulmasıyla oluşan ayaktaki kuruluk, ciltte çatlaklar, yarıklar ve nasır oluşmasına neden olur. Bu çatlak ve yarıklar mantar ve diğer enfeksiyon ajanları için giriş noktasıdır. Enfeksiyon, çatlakların büyümesi ve derinleşmesine yol açar. Duyusal sinirlerde yine diyabete bağlı gelişen harabiyet (diyabetik duyusal nöropati) sonucunda hasta ayağındaki enfeksiyon kapmış yarayı ve ağrıyı hissetmez. Yara büyüyüp enfeksiyon arttığında, dışarı olan akıntı ile beraber hasta yaranın farkına farkına vardığında, yara çoktan ayağı ve bacağı tehdit edici hale gelmiş olur. Diyabete bağlı gelişen damar harabiyeti sonucunda da ayağın yeteri kadar kanlanmaması nedeniyle yara iyileşmesi gecikir.

Diyabetik yaranın evreleri vardır. Diyabetik ayak evreleri Wagner Sınıflandırmasına göre şöyle sıralanır:

Evre 0: Sağlıklı cilt

Evre 1: Yüzeyel ülser

Evre 2: Derin ülser

Evre 3: Kemik tutulumu olan ülser

Evre 4: Ön ayak (parmaklar/ayak ucu) kangreni

Evre 5: Tüm ayak kangreni

Diyabetik Ayak Tedavisi

Diyabetik ayak tedavisinde öncelikle mevcut durumun tam olarak ortaya konması gerekmektedir. Öncelikle diyabetik ayak yarasına neden olan risk faktörlerinin ortaya konması ve yaranın sınıflandırılması sonrası tedavi algoritması oluşturulması gerekmektedir.

Periferik damar yapısının incelenmesi,
Nöropati mevcudiyeti
Mevcut yara ve enfeksiyonun kemik ve yumuşak dokuda yayılımı özellikle kemik doku iltihabı (osteomiyelit) sorgulanmalı
Enfeksiyona neden olan mikroorganizmanın ( birden fazla etken olabilir) uygun izolasyon yöntemleri ile tespiti ve antibiyoterapisinin başlanması
Yara bakımı ve pansumanı
Yara kapama ve rekonstrüksiyon işlemleri

Damar Tıkanıklığının Tedavisi

Diyabete bağlı bacak damarlarındaki darlık ve tıkanıklıkların tedavisi kapalı (endovasküler) ve açık (cerrahi) olarak yapılabilir.

Diyabetik ayak yarası olan hastaların neredeyse tamamında daha büyük damarlarda da problemler görülebilmekle birlikte, mutlaka küçük diz altı ve ayak damarlarında darlık ve tıkanıklıklar ile karşılaşılmaktadır. Diz altı bölgede bacağı besleyen damar üçe ayrılarak ayağa ilerlemekte ve bu damarların ikisi ayakta birleşerek tüm ayağı ve parmakları besleyen bir kemer ve ağ oluşturmaktadır. Yara iyileşmesi için, yapılacak tedaviler ile ayağı ve parmakları besleyen en az bir damarın kanlanması sağlanmalıdır.

Endovasküler denilen kapalı yöntemler ile kasık ve/veya ayak damarları içerisinden iğne deliklerinden yapılan girişimler sonucunda, herhangi bir kesi olmadan, anjiyografi salonunda ayak beslenmesi sağlanabilir.

Balon Anjiyoplasti Yöntemi
Damar Tıraşlama Yöntemi
Karbondioksit (CO2) Anjiyografi
Cerrahi (By Pass) Yöntemi

Ortopedik Cerrahi Yaklaşım

Gerek fizik muayene gerekse radyolojik görüntüleme yöntemleri kullanılarak yaranın derinliği enfeksiyon mevcut ise hangi kompartmanlara yayıldığı ve kemik doku tutulumu (osteomiyelit) değerlendirildikten sonra debridman planlanır. Yara tedavisinin olmazsa olmazı, en önemli kısmı debridmandır

Debridman: Ölü, kirli, mikroplarla bulaşık enfekte dokuların temizlenmesi işlemine verilen addır.

Debridman Yöntemleri:

Cerrahi (Keskin) Debridman

Larval Terapi

Enzimatik Debridman

Otolitik Debridman

Debridmanın Faydaları Arasında;

Nekrotik / pürüzlü doku ve kallusu giderir
Yara üzerindeki basıncı azaltır
Altta yatan dokuların kontrol edilmesini sağlar
Salgı veya iltihab drenajına yardımcı olur
Topikal preparatların etkinliğini optimize etmeye yardımcı olur
İyileşmeyi hızlandırır

Enzimatik Debridman

Kollajenaz, papain, streptokinaz ve streptodornaz kombinasyonu ve dekstranlar dahil olmak üzere çeşitli enzimatik ajanlar kullanılarak elde edilebilir.

Otolitik Debridman

Yara ortamının nem dengesini sağlayan pansumanların kullanımını içerir.

Böylece savunma mekanizmaları (nötrofiller, makrofajlar) vücudun enzimlerini kullanarak canlılığını kaybetmiş dokuları temizleyebilir.

Larval Terapi

Yeşil şişe sineği olarak bilinen sinek larvalarının biyolojik debridman amaçlı kullanıldığı yöntemdir.

Antibiyotik Tedavisi

Diyabetik hastalarda ayak enfeksiyonları, debridman ve yara bakımına ek olarak, dikkatle seçilmiş bir antibiyotik tedavisi gerektirir. Antibiyotik seçimi yaranın tipine ve yaralı dokudan alınan örneğin laboratuvar sonuçlarına göre yapılır. Diyabetik ayak enfeksiyonlarında en kısa sürede tedaviye başlanmalıdır çünkü, yumuşak dokudaki enfeksiyon hızlıca derin dokulara yayılabilir, bu da tedavinin daha güç hale gelmesine neden olur. Tedavi süresi, bir haftadan (hafif yumuşak doku enfeksiyonları için) 6 haftaya (osteomiyelit için) kadar değişir. Enfeksiyon belirtileri düzelene kadar antibiyotik tedavisine devam edilmelidir.

Yara Bakımı ve Pansumanı

Diyabetik ayak yaraların ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Her pansuman debridman gerekliligi değerlendirilmeli ve gereken durumlarda ölü doku uzaklaştırılmalıdır. Öncelikle pansuman sırasında izotonik ile yara yıkanmalı ve yara nemli kalacak şekilde steril gazlar ile kapatılmalıdır. Yara çok sıkı sarılmamalı ve yaranın olduğu bölgenin hareketi kısıtlanmalıdır. Yaranın mevcut durumuna göre kullanılabilecek farklı yara örtüleri bulunmaktadır. Yaranın durumu değiştikçe kullanılan yara örtüsüde değişebilmektedir.

Yara örtüsü Çeşitleri

FİLM ÖRTÜ, TRANSPARAN FİLM: En basit kapama, poliüretan yapıda, yarı geçirgen, nem dengesi için, koruyucu. 1. Temiz, eksudasız, epitelizasyon bekleyen yaralarda 2. Cerrahi kesi üzerinde 3. Diğer ürünlerin üzerine
EMİCİ ÖRTÜLER:Temel örtüler, orta ve çok miktardaki eksudayı emmek için kullanılırlar. 1. HİDROKOLLOİDLER 2. FİBER/ALGİNATLAR 3. KÖPÜKLER
ABSORBE EDİCİ (EKSUDA EMİCİ ÜRÜNLER) Hidrokolloidler: Çoğunlukla sellüloz yapısındadırlar. Jelatin, Pectin ve CMC gibi maddelerden oluşurlar.
JELLER, HİDROJELLER: Yarada nem dengesini sağlar, otolitik debridmana yardımcı olur
ANTİBAKTERİYEL, ANTİMİKROBİYAL ÖRTÜLER:

Gümüş
Klorheksidin
Gümüş Sülfadiazin
İyod • Bizmut

Yara Kapama ve Rekonstrüksiyonu

Enfeksiyonu tedavi edilmiş ve yeterli temiz granülasyon dokusu gelişmiş yaralar cerrahi olarak kısmi deri grefti, lokal flepler yada serbest flep cerrahi yöntemleri ile mevcut yara rekonstrükte edilmektedir.

Ayak Problemlerinin Erken “UYARICI” Belirtilerinin Tanınması İçin Şunlara Dikkat Edilmelidir

Ayakta yada ayak bileğinde kırmızılık, şişlik veya ısı artışı
Ayağın veya ayak bileğinin büyüklüğünde ve şeklinde değişiklik
İstirahat sırasında veya yürürken ayakta ağrı
Açık yara, kesik, su toplaması, deride soyulma, iltihaplanma veya iyileşmeyen yara
Tırnak batması, tırnağın boynuz gibi kalınlaşıp şekil bozukluğu göstermesi
Deride kızarıklık, kalınlaşma ve nasırlar, nasırların ortasında küçük yuvarlak yara (kuş gözü gibi)

AYAK BAKIMI

Ayak tırnaklarınızı düz olarak kesin, kenarlarını tırnak yatağına doğru kesip yuvarlamayın, derin kesmeyin.
Çoraplarınızı hergün değiştirin, naylon yerine yün veya pamuklu çorap giyin
Çorabınızın dikiş yerleri kabaysa çorabın dışı içe gelecek şekilde giyinin
Yeni ayakkabı aldığınızda her zaman giydiğiniz çorapları giyinin ve ayakkabılarınızı kesinlikle çorapsız giymeyin
Ayaklarınızı yumuşak sabun ve ılık su kullanarak her gün yıkayın, ayaklarınızı suya batırmadan önce el ve dirseğinizle suyun sıcaklığını kontrol edin ve çok sıcak su kullanmayın
Ayaklarınızı hergün kesik, sıyrık, mantar ve olası kabarcıklar açısından kontrol edin. Herhangi bir kızarıklık, su toplama, ağrı veya şişlik, nasır, ciltte sertlikler olduğunda doktorunuzla görüşün, erken tedavisini sağlayın, kendi kendinize tedavi etmeyin
Ayaklar yıkandıktan sonra üçüncü ile dördüncü ve dördüncü ile beşinci parmaklar arasına özen gösterin ve yumuşak bir havlu ile kurulayın
Doktora gittiğinizde mutlaka ayakkabınızı ve çorabınızı çıkararak ayağınızı muayene ettirin.